PASSAGE OBLIGATOIRE
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Formulaire a remplir pour rendre visite :
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Votre nom :
Votre prénom :
Votre âge :
Numéro de chambre du passiant a qui vous rendez visite :
Formulaire pour une radiographie :
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Nom :
Prénom :
Age :
Cause de la blessure :
Formulaire pour une échographie :
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Nom :
Prénom :
Âge :
Date du rendez-vous ? :
Prendre rendez-vous avec un psychologue :
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Nom :
Prénom :
Votre pertubation (Facultatif, votre vie privée ne nous regarde pas forcémment) :
Prendre rendez-vous pour voir la pédiatre :
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Nom :
Prénom :
Age :
Nom, prénom et age de l'enfant concerné :
